Анкета-опросник по раннему выявлению злокачественных новообразований головы и шеи УЗ «Глусская ЦРБ»

1. Ф.И.О.
2. Год рождения
3. Адрес проживания /регистрации
4. Вы курите? Да/нет
5. Вы злоупотребляете алкоголем? Да/нет
6. Ваша работа связана с древесной пылью? Да/нет
7. Ваша работа связана с никелевыми рудами? Да/нет
8. Ваша работа связана с лаками? Да/нет
9. Ваша работа связана с нефтепродуктами? Да/нет
10. Ваша работа связана с бензолом? Да/нет
11. Вы работаете в «горячих цехах»? Да/нет
12. Ваша работа связана с воздействием неблагоприятных метеорологических факторов (ультрафиолетовое излучение, ветер, резкие колебания температуры воздуха)? Да/нет
13. Ваша работа связана с ионизирующим излучением? Да/нет
14. У Вас имеется хроническая травма красной каймы губ и слизистой оболочки кариозными зубами, зубными протезами? Да/нет
15. Беспокоит ли Вас кашель более 3 недель, не связанный с воспалительными заболеваниями верхних дыхательных путей?   Да/нет
16. Имеется ли у Вас изменение голоса (охриплость, осиплость, гнусавость)?  Да/нет
17. Имеются ли у Вас язвы слизистой оболочки ротовой полости? Да/нет
18. Имеются ли у Вас острые края зубов, которые постоянно травмируют язык и слизистую оболочку полости рта? Да/нет
19. Имеется ли у Вас затруднения при глотании или ощущение застрявшей пищи в горле? Да/нет
20. Имеется ли у Вас кровохарканье? Да/нет
21. Имеются ли у Вас уплотнения в области шеи? Да/нет
22. Имеется ли у Вас одностороннее или двустороннее затруднение носового дыхания?    Да/нет
23. Имеются ли у Вас кровянистые выделения из носа? Да/нет   

Спасибо за ваши ответы!