Школа артериальной гипертензии. Урок №5. Особенности питания при сочетании гипертонической болезни с избыточной массой тела и гиперхолестеринемией.

Гиперхолестеринемия (ГХС) является благоприятным фоном для развития ГБ, которая в свою очередь ускоряет течение атеросклероза (основного проявления ГХС) с его сосудистыми осложнениями - ИМ, МИ, поражением почек. Взрослому практически здоровому человеку необходимо хотя бы раз в 1 -2 года проверять уровень холестерина в крови.

При повышении уровня ХС в крови>5,2 ммоль/л (>200 мг %) нужно полностью придерживаться гипохолестериновой антисклеротической диеты - исключение или резкое ограничение продуктов богатых ХС и включение продуктов бедных ХС и способствующих выведению его из организма.

Европейская ассоциация экспертов ВОЗ сформулировала 7 «золотых» правил антисклеротической гипохолестериновой диеты:

• уменьшение на 10% общего потребления жиров;
• резкое уменьшение потребления продуктов, богатых ХС;

Продукты	Рекомендуемые	Умеренное потребление	Нерекомендуемые
1	2	3	4
Жиры	Все жиры необходимо ограничить	Подсолнечное, льняное, кукурузное, соевое, оливковое масло, маргарин с пометкой «обогащен полиненасыщенными жирами», «пасты» для бутербродов с низким содержанием жира.	Сливочное, топленое, кокосовое масло, лярд, мясной жир, свиное сало, кулинарный жир, гидрогенизированные (в твердом виде) жиры, масла, маргарины.
Мясо	Курица, индейка, телятина, кролик, дичь.	Постная говядина, бекон, ветчина, свинина, баранина, постный фарш, котлеты хорошего качества, паштет, приготовленный с применением разрешенного жира, не чаще 1 раза в неделю.	Видимый жир на мясе, жирная свинина с брюшной части, баранья грудинка, слоистый бекон, копченые колбасы, мясной фарш, содержащий жир.
Рыба	Треска, камбала, пикша, сельдь, скумбрия. сардины, тунец, лосось.	Рыба, жареная в разрешенном масле, моллюски, рыбные паштеты, приготовленные с применением разрешенного жира - не чаше 1 раза в неделю.	Икра рыб.
Молочные продукты	Снятое молоко; обезжиренные сыры и творог; творожный сыр; обезжиренный йогурт, кефир, белок яйца.	Полуснятое молоко; сыры средней жирности менее 30% - не чаще 1 раза в неделю, 1-3 яйца в неделю.	Цельное, сухое и сгущенное молоко; сметана; жирные и плавленые сыры, обычной жирности йогурт, кефир
Супы	Прозрачные супы, домашние вегетарианские супы.	Супы из концентрата, мясные супы.	Супы на жирных бульонах, супы-пюре.
Хлеб, крупы, мучные изделия	Хлеб из муки грубого помола, блюда из цельных зерен, блюда из овса, кукурузы, риса; хрустящие хлебцы; овсяное печенье.	Белый хлеб, сладкие блюда из зерен; сладкие каши, обычное сладкое, полусладкое и пресное печенье; кексы, пирожные, печенье, приготовленные на разрешенном виде маргарина или растительном масле - не чаще, чем 2 раза в неделю; домашние закуски, приготовления на полиненасыщенных жирах.	Хлеб из муки высшего сорта; слоенная выпечка; острые сырные печенья; пирожные; кексы и печенья, приготовленные на насыщенных жирах, клецки на сале; пироги со свининой и говядиной.
Овощи, фрукты	Все свежие и замороженные овощи, горох, бобы, сладкая кукуруза, все сорта сушеных бобов, чечевица, вареный картофель, в т.ч. в мундире, где возможно с кожурой, свежие фрукты, несладкие консервированные фрукты, сухофрукты, грецкие орехи, каштаны.	Сушеный и жареный картофель, приготовленные на растительном масле – раз в две недели, фрукты в сиропе; лесной орех; миндаль.	Сушеный и жаренный картофель, приготовленный на не рекомендованном жире; хрустящий картофель, кокосовые орехи.
Приправы	Обезжиренные соусы; травы, специи, горчица, перец, уксус; обезжиренные подливы, прозрачные маринады.	Мясные и рыбные пасты; низкокалорийная сметана как приправа к салату, низкокалорийный майонез, томатный соус, соевые соусы.	Обычная сметанная приправа к салату, майонез, подливки со сметаной или плавлеными сырами, соусы на масле или сметане.
Сладости	Сахарозаменители; обезжиренные пудинги, желе, муссы; пудинги на снятом молоке.	Сладкие маринады и компоты; варенье, мармелад, мед, сироп, марципаны; вареные сладости, пастила, мятные лепешки, сахар, сорбит, глюкоза, фруктоза.	Пудинги, приготовленные на не рекомендованном жире, шоколадные пасты, шоколадные конфеты, шоколад, молочное мороженное, кокосовые палочки.
Напитки	Чай, некрепкий кофе, минеральная вода, безалкогольные напитки без сахара, фруктовые соки без сахара, безалкогольное пиво.	Сладкие безалкогольные напитки, обезжиренные напитки на солоде, обезжиренный шоколад, спиртные напитки.	Крепкий кофе, обычные напитки на солоде, обычный шоколад.

• резкое уменьшение потребления насыщенных жирных кислот (животные жиры, масло, сливки, сыр, яичный желток, мясо);
• увеличение потребления продуктов, обогащенных полиненасыщенными, жирными кислотами (жидкие растительные масла, рыба, птица, морские продукты);
• увеличение потребления клетчатки и сложных углеводов (овощи, фрукты, крупы);
• замена в домашнем приготовлении пищи животного масла, маргарина растительными маслами;
• ограничение поваренной соли до 3.5 г в сутки. В соответствии с рекомендациями продукты питания разбиты на 3 группы и представлены в виде таблицы ( табл.1).

Рекомендации по изменению питания с целью снижения уровня холестерина

«Рекомендуемые» продукты обычно содержат мало жира и/или богаты клетчаткой. Они должны постоянно входить в состав Вашего питания.

Продукты, перечисленные в колонке «Умеренное потребление», содержат полиненасышенные жиры или небольшие количества насыщенных жиров. Поскольку в Вашем рационе должно быть мало жира, эти продукты разрешаются лишь в умеренном количестве - в среднем не чаще 1-3 раз в неделю.

«Нерекомендуемые» продукты содержат большие количества насыщенных жиров. По возможности, их нужно исключить из состава Вашего питания.

В случае более высокого и, главное, неподдающегося коррекции уровня холестерина необходимо принимать гиполипидемические средства.

Статины (ловастатин, симвастатин, аторвастатин и др.) существенно снижают уровень холестерина и других липидов, виновных в возникновении атеросклероза. Принимать лекарства следует только по рекомендации врача и при периодическом контроле за биохимическими анализами крови. Препараты обычно принимают во время еды один или два раза в день — длительно, иногда годами. Кстати, прием статинов вовсе не означает, что вы можете отказаться от диеты, от ограничения калорийности пищи, употребления животных жиров, легкоусвояемых углеводов. С особой осторожностью следует принимать препараты больным циррозом печени, с трансплантированными органами или получающими иммунодепрессанты. Не назначают их беременным и кормящим матерям. В процессе лечения, правда, крайне редко, могут наблюдаться желудочно-кишечные расстройства, тошнота, метеоризм. Если появилась боль в мышцах или мышечная слабость, необходимо обратится к лечащему врачу.

Питание при ГБ, осложненной ИМТ

Об избыточной массе тела рассуждают еще с античных времен. Еще Гиппократ рекомендовал ограничивать себя в пище и больше двигаться. Проблема ожирения стала особенно актуальной в наши дни, когда ее стали сравнивать с эпидемией. Избыточный вес не беспокоит сегодня, пожалуй, только борцов сумо. Газеты, телевидение, книжные развалы буквально оглушают нас различными способами и методиками снижения массы тела. Часто эти способы способствуют снижению степени ожирения, часто на нее не влияют, а не редко и провоцируют другие не менее грозные заболевания. После 40 лет ожирение в той или иной степени встречается у 40-60% населения России. Оно неблагоприятно сказывается на прогнозе больных. Так смертность лиц с I степенью ожирения в 1.5 раза выше таковой у лиц с нормальной массой тела. По мере дальнейшего увеличения массы тела смертность увеличивается в геометрической прогрессии. Под ожирением следует понимать накопление жира в организме, приводящее к увеличению избыточной массы тела на 20% и более от средних нормальных величин ("идеальная" масса тела).

Ученые и практические врачи давно отметили связь между уровнем АД и массой тела:

• у людей, страдающих ожирением, в возрасте 20-39 лет гипертензия встречается в 2 раза чаще, чем у тех, кто имеет нормальную массу, и в 3 раза чаще, чем у лиц с пониженной МТ;
• увеличение массы тела на 10 кг сопровождается повышением уровня систолического давления на 3 и диастолического на 2 мм рт.ст.;
• у значительной части больных ГБ возможна нормализация АД только путем снижения МТ;
• присоединение ИМТ значительно осложняет течение ГБ.

По данным ВОЗ, около 30% жителей планеты, из них 16,8% – женщины и 14,9% – мужчины страдают избыточной массой тела. Крупное клиническое исследование, целью которого являлась оценка распространенности АГ среди населения (скрининг проходили более 1 млн человек) показало, что вероятность развития АГ у лиц среднего возраста с избыточной массой тела на 50% выше, чем у лиц с нормальной массой тела. Фрамингемское исследование показало, что САД и диастолическое артериальное давление (ДАД) возрастали с повышением индекса массы тела (ИМТ). На каждые лишние 4,5 кг САД повышалось на 4,4 мм рт. ст. у мужчин и на 4,2 мм рт. ст. у женщин.

Ожирение является независимым фактором риска сердечно-сосудистых осложнений, а также возможным пусковым механизмом развития других сердечно-сосудистых заболеваний, таких как АГ. Сочетание ожирения с АГ увеличивает риск ИБС в 2–3 раза, а мозговых инсультов в 7 раз. Ожирение является и фактором риска для развития сахарного диабета типа 2. АГ при длительном течении приводит к развитию инсулинорезистентности (ИР) и СД, а присоединение СД приводит к прогрессированию АГ и еще значительнее повышает риск развития сердечно-сосудистых осложнений. АГ встречается и при ожирении как самостоятельном заболевании, и при ожирении вторичном, симптоматическом, которое является симптомом некоторых эндокринных заболеваний (синдром Иценко–Кушинга, гипотиреоз, акромегалия). В случае установления диагноза эндокринного заболевания патогенетическое лечение может и устранить ожирение, и оказать гипотензивное влияние.

Учитывая выше сказанное, при ГБ очень важно сохранять нормальную массу тела. Даже простая формула - вес равен двум последним цифрам роста в см, покажет насколько Ваш вес отличается от должного. У взрослого человека допустимы годичные колебания массы тела в пределах ±2 кг, а возрастной прирост ее к 55-60 годам может составить у мужчин не более 5-6 кг, а у женщин до 10 кг по сравнению с МТ в 25 лет. Ожирением считается превышение фактической МТ над рассчитанной на 10 и более процентов. При избытке веса нужно срочно пересмотреть структуру питания. Обязательным является соблюдение принципов рационального питания и гипохолестеринемической диеты, рекомендованной ВОЗ.

Если этого недостаточно, следует ограничить калорийность рациона до 1800-1500 ккал за счет продуктов, относящихся к группе «не рекомендуемые» и «умеренное потребление» и 1-2 раза в неделю устраивать разгрузочные дни, преимущественно фруктовые или овощные (кислосладкие сорта яблок, свежая капуста, огурцы, печеный картофель). Не следует забывать о высокой энергоемкости растительных жиров (около 800 ккал в 100г) и их способности легко окисляться с выделением токсических веществ. Умеренность в еде и грамотный подбор продуктов - залог Вашего успеха, однако этого недостаточно без соблюдения режима питания и достаточного уровня физической активности.

Наиболее целесообразен 3-4-разовый прием пищи со следующим распределением в течение дня - завтрак 30-35%, обед 45-50% и ужин 15-20% суточной калорийности рациона. Питаться желательно в одно и то же время, последний прием пищи должен быть не менее чем за 2-3 ч до сна. Очень важно научиться медленно есть (20-30 мин) и тщательно пережевывать пищу. Нет необходимости подсчитывать соотношение жевательных и глотательных движений, просто нужно добиться, чтобы твердая пища приобрела кашицеобразную и жидкую консистенцию уже в полости рта. Считают, что соблюдение указанных условий не только предохраняет желудочно-кишечный тракт от заболеваний и улучшает условия для жизнедеятельности кишечной микрофлоры, но и препятствует ожирению, так как позволяет получить естественное чувство насыщения и не испытывать голод даже при небольшом количестве съеденного.

Если соблюдение диеты в течение 6-8 недель не приведет к желательному снижению уровня общего холестерина крови (менее 5 ммоль/л), а риск развития заболеваний, вызванных атеросклерозом, остается высоким, то врач поставит вопрос о назначении лекарств, снижающих холестерин. Таких препаратов сейчас много. Но главное - не заниматься самолечением, наслушавшись реклам о чудодейственных и безопасных пищевых добавках. Из пищевых добавок могут действовать только те, которые содержат известные компоненты пищи, воздействующие на холестерин, например, препараты растворимой клетчатки. Но их эффективность не выше, чем хорошо налаженной диеты, они лишь помогают ее действию.

Кардиологи всего мира придерживаются мнения, что каждый человек старше 20 лет должен знать свой уровень холестерина, т.е. сделать необходимый анализ крови. Если холестерин повышен - он опасен, как фактор, способствующий развитию атеросклероза и тяжелых сердечно-сосудистых заболеваний.